1.今日受ける予防接種について説明文を読んで理解しましたか。　　　　　　　　　　　　いいえ・はい

2.今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン１回目ですか。　　　　　　　　　　　いいえ・はい　　　前回の接種は　　　月　　日

3.今日、体に具合の悪いところがありますか。　　　　　　　　はい　具体的に（　　　　　　）・いいえ

4.現在、何かの病気で医師にかかっていますか。　　　　　　　はい　病名（　　　　　　　　）・いいえ

・その場合、治療（投薬など）を受けていますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

5.最近１か月以内に病気にかかりましたか。　　　　　　　　　はい　病名（　　　　　　　　）・いいえ

6.これまでに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気）

　にかかり医師の診察を受けていますか。　　　　　　　　　　いる　病名（　　　　　　　　）・いない

　（「いる」の場合）その主治医に、今日の予防接種をうけてよいと言われましたか。　　いいえ・はい

7.これまで間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、現在、治療中ですか。　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい　　　年　　頃・いいえ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（現在治療中・治療していない）

8.近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ

9.今までにけいれん（ひきつけ）をおこしたことがありますか。　　　　　　　　ある　　回くらい・ない　　　最後は　　年　　月ごろ

10.薬や食品（鶏肉・鶏卵など）で皮膚に発疹や蕁麻疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ある（薬または食品）　　　　　　・ない

11.これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありますか。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ある（予防接種名・症状）　　　　　　　　　・いいえ

12.一ヶ月以内に近親者や周囲で麻疹（はしか）、風疹、水痘（みずぼうそう）、おたふくかぜにかかった方がいますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                                                                                                                                                      いる（病名）　　　　　　　・いない

13.最近一ヶ月以内に予防接種を受けましたか。　　　　　　　　　　はい（予防接種名：　　　　）・いいえ

14.（女性の方に）現在妊娠していますか。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はい　　　　・いいえ

15.（接種を受けられる方がお子さんの場合）　　　　　　　　　ある（具体的に）　　　　　　　　・ない

　　分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。　　出生体重（　　　　　　）ｇ

16.今日の予防接種について質問がありますか。　　　　　　　　ある（具体的に）　　　　　　　　・ない