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はまじまクリニック問診票                 ご自宅で印刷してご記入の上ご持参下さい

ふりがな

氏  名   

性別  男 ・ 女    年齢    歳                                               身長       ㎝   体重     ㎏  職業

生年月日 明・大・昭・平    年   月   日                                   電話      (      )

住  所  

●ご案内●

紹介状等ご持参の方は、受付へお出し下さい。                体温      度

お薬手帳をお持ちの方は、診察時医師にお見せ下さい。

診察時の参考にしますので、当てはまるところに記入してください。

1.いつから、どんな症状がありますか?      いつから…           頃

・めまいがする        ・鼻がつまる(右・左)      ・のどが痛い

・耳がきこえにくい(右・左) ・くしゃみがでる         ・のどがつまった感じがする

・補聴器の相談をしたい    ・水様の鼻水が出る        ・咳が出る

・耳鳴りがする(右・左)   ・色のついた鼻水が出る    ・声がかすれる

・耳が痛い(右・左)     ・鼻水がのどへ流れる     ・いびきがひどい

・耳がかゆい・汁がでる(右・左)    ・においがわかりにくい    ・無呼吸があると言われる

 その他(                             )

2.以前に耳鼻咽喉科を受診されたことはありますか?  ある ・ ない

※「ある」の場合、病院名・時期・病名・治療内容などについて詳しく書いてください。

 

                        

3.現在治療中の病気はありますか? ある ・ ない

※「ある」の場合、病院名・病名・薬(市販薬も)・治療内容などについて書いてください。

 

                        

4.今までに薬が合わなかったことがありますか?  ある・ない   

5.お薬はジェネリック医薬品をご希望なさいますか?・・・ どちらでもよい ・ はい ・ いいえ

6.前立腺肥大を診断されたことがありますか?  尿が出にくいことがありますか?・・・・・ある ・ ない

7.女性の方は、現在妊娠中または、授乳中ですか? はい ・ いいえ

※妊娠   ヶ月 ・ 授乳中           

8.緑内障はありますか?・・・ はい ・ いいえ

9.心電図で異常を指摘されたことはありますか?  ある・ない

10.アレルギー性鼻炎や花粉症はありますか?・・・ ある・ ない ・ わからない

アレルギーの原因がわかれば書いてください。スギ花粉 ・ ほこり ・ ダニ ・ その他(               )

11.煙草は吸いますか?     吸う(吸っていた) ・ 吸わない

※「吸う」(吸っていた)の場合        喫煙量は一日に     本×       年間

※いつから禁煙していますか?        頃から

12.アルコールは飲みますか?・ 飲む ・ 飲まない

※「飲む」の場合、飲む頻度は週に      日 一日に      を       ml

 

※個人情報の取り扱いに十分注意し、患者さんの診療目的以外には使用致しません。 

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