はまじまクリニック問診票               　　ご自宅で印刷してご記入の上ご持参下さい

ふりがな

氏　　名   

性別　　男　・　女　　　　年齢　　　　歳                                               身長  　　　　　㎝　　　体重　　　　　㎏　　職業

生年月日　明・大・昭・平　　　　年　　　月　　　日                                   電話　　　　　　（　　　　　　）

住　　所　　〒

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●ご案内●

紹介状等ご持参の方は、受付へお出し下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　体温　　　　　　度

お薬手帳をお持ちの方は、診察時医師にお見せ下さい。

診察時の参考にしますので、当てはまるところに記入してください。

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1.いつから、どんな症状がありますか？　　　　　　いつから…　　　　　　　　　　　頃

・めまいがする　　　　　　　　・鼻がつまる（右・左）　　　   ・のどが痛い

・耳がきこえにくい（右・左）　・くしゃみがでる　　　　　  　 ・のどがつまった感じがする

・補聴器の相談をしたい　　　　・水様の鼻水が出る　　　　　   ・咳が出る

・耳鳴りがする（右・左）　　　・色のついた鼻水が出る　　　　・声がかすれる

・耳が痛い（右・左）　　　　　・鼻水がのどへ流れる　　　　　・いびきがひどい

・耳がかゆい・汁がでる（右・左）    ・においがわかりにくい　   ・無呼吸があると言われる

　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

2.以前に耳鼻咽喉科を受診されたことはありますか？　　ある　・　ない

※「ある」の場合、病院名・時期・病名・治療内容などについて詳しく書いてください。

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3.現在治療中の病気はありますか？　ある　・　ない

※「ある」の場合、病院名・病名・薬（市販薬も）・治療内容などについて書いてください。

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4.今までに薬が合わなかったことがありますか？　　ある・ない   

5.お薬はジェネリック医薬品をご希望なさいますか？・・・　どちらでもよい　・　はい　・　いいえ

6.前立腺肥大を診断されたことがありますか？　　尿が出にくいことがありますか？・・・・・ある　・　ない

7.女性の方は、現在妊娠中または、授乳中ですか？　はい　・　いいえ

※妊娠　　　ヶ月　・　授乳中　　　　　　　　　　　

8.緑内障はありますか？・・・　はい　・　いいえ

9.心電図で異常を指摘されたことはありますか？　　ある・ない

10.アレルギー性鼻炎や花粉症はありますか？・・・　ある・　ない　・　わからない

アレルギーの原因がわかれば書いてください。スギ花粉　・　ほこり　・　ダニ　・　その他（　　　　　　       　　）

11.煙草は吸いますか？　　　　　吸う（吸っていた）　・　吸わない

※「吸う」（吸っていた）の場合　　　　　　　　喫煙量は一日に　　　　　本×　　　　　　　年間

※いつから禁煙していますか？　　　　　　　　頃から

12.アルコールは飲みますか？・　飲む　・　飲まない

※「飲む」の場合、飲む頻度は週に　　　　　　日　一日に　　　　　　を　　　　　　　ｍｌ

 

※個人情報の取り扱いに十分注意し、患者さんの診療目的以外には使用致しません。